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「失敗の原因は小さな積み重なり」 マザー通信
- 「失敗の原因は小さな積み重なり」 マザー通信
- 2009年09月25日「真実は一つ」 マザー通信
○ 解釈は無数
大事故が発生しますと、「事故調査委員会」が発足し、原因の究明に乗り出します。
今後この種の事故を起さないための、対策を講じるのが目的です。
事故原因も複数の要因が重なって、発生している場合があります。
普通事故の原因の大半は、人的要因といわれています。
つまり「ケアレスミス」のつみ重ねで起こります。
ケアレスミスとは一体何なのでしょうか？
それは、行為の瞬間の連続で起こる「失敗事例」と定義できます。
映画等では、1秒間に24コマ分の映像を、順番に見せることで｢動き｣を表現します。
つまり1秒の出来事の中に24枚の写真が存在して、それを次々に見せる事で、
視覚の錯覚を利用して、動きへと見せているわけです。
現実もこのようにして、1コマよりもモット微細な単位で、動きの分割が起こっています。
ケアレスミスとは、この瞬間に起こり続ける集合時間の失敗の連続が、大事故へと繋がる
原因を形成します。
ケアレスミスを直すのは、難しいことです。
何故なら行為は、心の作用と併行して起こっているからです。
「心のあり方」がミスをする原因を作っているからです。
心の行為は3つです。
・思う（思考する）
・言葉
・行う
これらを全て制御できて、初めて人的要因におけるケアレスミスは防げるのです。
